La 29esima edizione del congresso ERS che si è svolto a Madrid tra il 28 settembre e il 2 ottobre è stata l’occasione per fare un punto sull’ipertensione polmonare. Cosa sappiamo di questa rara malattia delle arterie polmonari? Quali trattamenti sono disponibili? Sono davvero efficaci?
Secondo il Professor Marc Humbert dell’Université Paris-Saclay “I farmaci sviluppati fin ora per l’ipertensione arteriosa sono efficaci, ma non ottimali”. Ne occorrono di nuovi, che magari prendano di mira dei pathway molecolari diversi da quelli su cui intervengono le terapie attuali.
La malattia consiste sostanzialmente in un rimodernamento delle piccole arterie polmonari, dovuto ad una disfunzione delle cellule endoteliali, spiega Humbert nel suo intervento al simposio 2019 un aggiornamento sull’ipertensione polmonare organizzato da MSD nell’ambito del congresso. Le cellule endoteliali polmonari inviano dei segnali che portano ad un’ iper-proliferazione delle cellule della muscolatura liscia dei vasi sanguigni e al reclutamento di cellule infiammatorie. Il risultato è la vasocostrizione, l’aumento della resistenza vascolare polmonare e l’insufficienza cardiaca destra. La malattia è dovuta principalmente a fattori genetici, ma anche a fattori ambientali, come l’altitudine e l’uso di alcune droghe.
Diverse soluzioni terapeutiche efficaci, nessuna perfetta
Studiando la patobiologia della malattia è stato possibile identificare i meccanismi molecolari implicati nella disfunzione endoteliale e mettere a punto dei farmaci che li prendano di mira. Negli ultimi 15 anni sono stati approvati 14 prodotti diversi. I trattamenti si concentrano sul pathway dell’endotelina, dell’ossido nitrico (NO) e delle prostacicline. Questi farmaci “possono bloccare il rimodellamento dei vasi, ma non possono invertire il processo”, sottolinea Humbert. Per lo sviluppo di nuove terapie ci si potrebbe concentrare direttamente sui “geni che causano da proliferazione e la disfunzione delle cellule endoteliali”, come ad esempio BMPR2, un gene le cui mutazioni sono correlate allo sviluppo della malattia.
Il Professor Marius M. Hoeper della Hannover Medical School sottolinea come, nel 2019, il trattamento per l’ipertensione polmonare consista principalmente in un terapia di combinazione. Inoltre, secondo quanto stabilito dalle linee guida del 2015, è fondamentale per prendere delle decisioni cliniche valutare il livello di rischio del paziente. In effetti, solo nei casi in cui il rischio di morte entro un anno, valutato in base a parametri clinici, è inferiore al 5%, è possibile ottenere una risposta adeguata ai trattamenti.
“Sono disponibili diverse soluzioni terapeutiche, ma nessuna è perfetta”. Sono interessanti le terapie con l’aggiunta di prostacicline, come Treprostinil, un analogo sintetico della prostaciclina. Hoeper aggiunge che le terapie che si basano sull’inibizione di ERA/PDE5, intervenendo in questo modo sul pathway dell’ossido nitrico, non permettono il raggiungimento di un livello di rischio basso. Sembra più interessante intervenire sulla stessa via molecolare attraverso la stimolazione della guanilato ciclasi solubile (SGC) con farmaci come Riociguat.
Riociguat nei pazienti con ipertensione polmonare correlata a sclerosi sistemica
Un gruppo di pazienti refrattari al trattamento su cui bisogna intervenire precocemente, precisa Humbert, sono le persone affette da ipertensione polmonare correlata a sclerosi sistemica. La prognosi di questi pazienti è negativa, con una mortalità del 50% nei tre anni che seguono la diagnosi. Riociguat è interessante anche per questi pazienti. Da un’analisi dello studio PATENT emerge che il farmaco previene la progressione della malattia e migliora l’emodinamica anche in pazienti con ipertensione polmonare arteriosa associata a patologia del tessuto connettivo.
Il tasso di sopravvivenza e il profilo di sicurezza in questi pazienti, che di solito sono più problematici, è risultata la stessa di quella dei pazienti con ipertensione polmonare.
Angioplastica polmonare con palloncino vs Riociguat
Nei pazienti con ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) non operabile, s’interviene con una terapia farmacologica o con un’angioplastica polmonare con palloncino, ricorda il Professor Gérald Simonneau del National Reference Center for Pulmonary Hypertension.
Al momento Riociguat è l’unico farmaco approvato per questa patologia mortale. L’angioplastica polmonare con palloncino invece è una tecnica che si è sviluppata particolarmente in Giappone negli ultimi anni ed è diventata più efficace e sicura. “È una tecnica efficace che richiede esperienza e buoni tecnici”. Inizia a diminuire il numero di complicazioni, prima elevato, che riguardano principalmente un danneggiamento dell’arteria polmonare.
Con il suo gruppo di ricerca Simonneau sta confrontando i due approcci, la terapia con Riciguat e l’angioplastica nello studio RACE, ancora in corso. Dopo i primi sei mesi in cui un gruppo di pazienti a ricevuto il farmaco e sull’altro è stata effettuata l’angioplastica, i ricercatori hanno osservato che i due trattamenti sono efficaci. L’angioplastica porta ad una riduzione più importante della resistenza vascolare polmonare, ma entrambi migliorano di 6 minuti la distanza percorsa a piedi (6MWD). L’angioplastica polmonare con palloncino è stata però associata ad eventi avversi più gravi. La seconda parte dello studio, anche questa della durata di 6 mesi, consiste nel trattare i pazienti che precedentemente avevano ricevuto il farmaco con l’angioplastica e vice-versa. In questo modo sarà possibile osservare l’efficacia e i rischi associati alla combinazione dei due trattamenti.
