In Italia meno della metà dei Pronto Soccorso (il 48%) ha definito un protocollo interno per la gestione del paziente con asma grave, solo il 38% ne ha uno per il follow up e meno di un terzo degli ospedali (il 29%) ha un team multidisciplinare per il setting completo del paziente.
Sono i numeri emersi dalla ricerca qualitativa “Asma grave – Disease Management and Patient Flow in Pronto Soccorso”, una survey basata su interviste face to face a 71 medici di Pronto Soccorso su tutto il territorio nazionale. La ricerca è stata sviluppata dalla testata Italian Health Policy Brief (Ihpb) e ha ricevuto il contributo non condizionato di AstraZeneca.
“Uno dei dati più importanti è che un paziente su quattro viene dimesso dall’ospedale senza essere indirizzato a uno specialista – ha evidenziato Isabella Cecchini, direttore del progetto Ihpb, a Milano per la presentazione dei risultati – Inoltre, il paziente preso in carico dal Pronto Soccorso che segue dei protocolli è gestito in maniera più appropriata, migliorano gli outcome, con un minor numero di riacutizzazioni e meno accessi all’ospedale”.
L’importanza della presa in carico al momento della dimissione è stata evidenziata anche da Francesco Rocco Pugliese, presidente Simeu (la Società Italiana della medicina di emergenza-urgenza) dell’Uoc Medicina d’urgenza e Pronto Soccorso dell’Asl Roma B: “Quando il paziente ha superato la fase acuta, va riaffidato al territorio. La gestione della cronicità del paziente è la fase più difficile. Tra i compiti del Pronto Soccorso c’è quello di fornire un piano per la gestione della patologia cronica, che non è solo un semplice foglio, ma qualcosa che va messo in pratica sul territorio: terapia di mantenimento e programmazione dei controlli da medico di medicina generale e specialista”.
La patologia
L’asma grave è una patologia fortemente invalidante che rimane spesso a lungo priva di un corretto inquadramento diagnostico. La European Respiratory Society (Ers) la descrive come un tipo di asma che richiede un alto livello di trattamento per evitare che vada fuori controllo o come un tipo di asma fuori controllo nonostante l’alto livello di trattamento. In Italia l’incidenza dell’asma è pari al 4,5% della popolazione, circa 2,8 milioni di persone; la forma grave riguarda circa il 5-10% della popolazione complessiva di asmatici.
“L’emersione della patologia è un problema rilevante e il ritardo diagnostico comporta negative ripercussioni cliniche ed incremento di costi sociali ed economici tra cui perdita di giornate lavorative, frequenti riacutizzazioni, ripetuti accessi al Pronto Soccorso – è la considerazione sulle criticità offerte della patologia proposta da Fausto De Michele, Direttore della Pneumologia dell’ospedale Cardarelli di Napoli – La disponibilità di nuove opzioni terapeutiche costituisce oggi un’opportunità che bisogna garantire ai pazienti all’interno di un appropriato percorso diagnostico terapeutico. L’identificazione del paziente e la sua fenotipizzazione è prerogativa di centri specialistici, ma l’accesso a può essere favorito dall’identificazione del sospetto clinico che si può generare, sia nel setting della medicina generale sia in quello del Pronto Soccorso in caso di accessi per crisi di asma”.
La survey
Nel confronto fra Pronto Soccorso con protocollo per la gestione dell’asma grave e quelli senza, emergono differenze significative negli outcome e nei modelli di gestione del paziente, che riguardano il minor numero di riacutizzazioni e accessi al Ps (2,48/2,72 vs 3,04/3,11); la maggiore percentuale di pazienti a cui viene prescritto un piano di follow up dettagliato in dimissione (61% vs 36%); la maggior percentuale di pazienti a cui viene impostato un trattamento in dimissione (83% vs. 77%); il minor utilizzo di corticosteroidi per via orale nei trattamenti impostati in dimissione (39% vs 58%).
Tra i punti critici evidenziati dalla ricerca, la carenza di percorsi strutturati per la gestione del paziente con asma severo in Ps e nel follow up, la carenza di team multidisciplinari, la carenza di una rete territorio-ospedale per la gestione specialistica del paziente con asma grave sul territorio.
In compenso, i dati raccolti hanno registrato un impatto decisamente positivo sugli outcome (riacutizzazioni/accessi al PS) e sui modelli di gestione del paziente (referral, prescrizione Ocs in dimissione) della presenza di un protocollo per la gestione del paziente. “La ricerca mette in rilievo quanto sia fondamentale definire protocolli per la gestione del paziente con asma grave in Pronto Soccorso – ha sottolineato Cecchini – Infatti nei reparti dove sono stati definiti percorsi strutturati e dove sono presenti team multidisciplinari si rilevano outcome migliori dei pazienti, trattamenti più appropriati e una migliore presa in carico del paziente alla dimissione”.
“Purtroppo – ha concluso Simona Barbaglia, presidente dell’Associazione Respiriamo Insieme Onlus – come i dati della survey rilevano e i nostri soci ci riportano, alla dimissione dal Ps solo una percentuale molto piccola ha fatto il fondamentale passaggio verso lo specialista, mentre è solitamente prassi più comune stabilizzare i sintomi della crisi e rinviare al domicilio e al medico di medicina generale. Si tratta di un passaggio che troppo spesso porta alla “perdita” di una grande occasione per ingaggiare correttamente il paziente nella sua complessità. Il rapporto tra medico di emergenza-urgenza e Mmg dovrebbe dunque comprendere inevitabilmente la triangolazione con lo specialista ospedaliero che valuta la gravità dell’asma, dispone azioni e interventi per la risoluzione della crisi oggetto della sua consulenza, ma soprattutto avvia la presa in carico specialistica che potrà garantire un adeguato percorso terapeutico ed un incremento dell’awareness e compliance del paziente”.
