Il tema della nutrizione artificiale nel trattamento del paziente oncologico è da tempo dibattuto. Diverse sono state le iniziative che sono state proposte ed alcune hanno anche visto la propria realizzazione. Un virtuoso esempio di collaborazione è quello tra AIOM – Associazione italiana si Oncologia Medica, SINPE – Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo e FAVO – Federazione Italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia. Abbiamo voluto approfondire di più la tematica ed in particolare il ruolo di SINPE proprio con Michela Zanetti, presidente della Società e coordinatore del team nutrizionale ospedaliero del Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e della Salute ASUGI – Trieste e con il dott. Riccardo Caccialanza, delegato SINPE e direttore UOC Dietetica e Nutrizione Clinica IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, che ha contribuito alla nascita del Gruppo di Lavoro AIOM-SINPE-FAVO insieme con il Prof. Paolo Pedrazzoli, Coordinatore dello stesso e direttore dell’Oncologia del San Matteo.
Qual è il ruolo della nutrizione artificiale nel trattamento del paziente oncologico?
Ha un ruolo fondamentale. Anche a livello europeo, ultimamente l’attenzione si sta spostando verso la richiesta di integrare la nutrizione nel trattamento andando oltre il concetto di prevenzione. Si parla quindi di terapia, di supplementi, di nutrizione artificiale nella cura dei pazienti. Sappiamo che in circa il 10-20% delle persone con tumore ciò che porta ad esito negativo della patologia è la malnutrizione piuttosto che la malattia in sé. Al momento della diagnosi circa un 30% dei pazienti soffre di malnutrizione o è a rischio di essere malnutrito e questo problema interessa complessivamente il 60% dei malati. Sappiamo poi che in alcuni tipi di neoplasie definite cachettizzanti, come al pancreas oppure quelle del capo-collo, la percentuale di malnutrizione è ancora più elevata. Grande attenzione, poi, è stata data alla conservazione e preservazione della massa magra durante tutti gli stadi del trattamento del paziente oncologico, sia al momento della chirurgia che durante i successivi trattamenti neoplastici. Se il paziente conserva la massa magra, tollera molto meglio i trattamenti; se non è in stato di malnutrizione, quindi ha una percentuale minore di episodi di tossicità da chemioterapia, mantiene una forza superiore e quindi anche una qualità della vita migliore.
Da tempo SINPE, AIOM e FAVO hanno in essere un tavolo di lavoro per affrontare in modo pratico la delicata tematica del trattamento del paziente con tumore. Ci potreste spiegare in cosa consiste e se possiamo ripercorrere brevemente i traguardi più importanti raggiunti?
Nel 2016 le società scientifiche SINPE e AIOM hanno istituito un gruppo di lavoro assieme a FAVO, allo scopo di migliorare la qualità della terapia nutrizionale per i pazienti oncologici in Italia. Il gruppo, coordinato dal Prof. Paolo Pedrazzoli, è formato da esperti nominati dalle società scientifiche e dai vertici di FAVO ed ha organizzato l’attività in diversi ambiti. Prima di tutto, sono stati effettuati corsi itineranti per migliorare le conoscenze di base sul supporto nutrizionale tra gli oncologi e gli operatori sanitari, che hanno riscontrato un’ottima affluenza. Quindi è stata svolta un’importante attività di sensibilizzazione istituzionale attraverso la pubblicazione della “Carta dei i diritti del paziente oncologico all’appropriato e tempestivo supporto nutrizionale” e sono state svolte e pubblicate su riviste internazionali delle survey finalizzate a valutare la consapevolezza e la gestione della tematica della malnutrizione tra oncologi e pazienti. Sono stati inoltre prodotte raccomandazioni pratiche per la corretta implementazione della terapia nutrizionale in oncologia e position paper su argomenti specifici, anch’essi pubblicati su rilevanti riviste scientifiche.
Infine, è stato aggiornato il libretto sulla nutrizione dell’Associazione Italiana Malati di Cancro (AIMAC) ed è stata prodotta la app NUTRIENT, per oncologi, dietisti, infermieri e pazienti, ovviamente gratuita, che consente di effettuare lo screening nutrizionale in modo rapidissimo, fornisce le prime raccomandazioni pratiche sull’alimentazione e traccia i principali centri di nutrizione clinica nelle diverse regioni.
Qual è il ruolo di SINPE nella gestione integrata del paziente?
Un obiettivo del gruppo di lavoro AIOM, SINPE, FAVO era quello di sottolineare la sinergia e quindi stimolare gli oncologi ad indirizzare il paziente verso un servizio di nutrizione fin dal momento della diagnosi, indipendentemente dalla stato nutrizionale in cui si trova in quel momento. La SINPE, a questo proposito, si muove in due direzioni: una riguarda la formazione dei professionisti e l’altra la collaborazione con le autorità europee. Come SINPE organizziamo una serie di corsi specialistici di secondo livello dedicati all’oncologia aperti anche a dietisti ed infermieri e altre specialità mediche. Nell’ultimo periodo, poi, abbiamo iniziato a collaborare attivamente con una campagna promossa dalla Comunità Europea che fa parte della European Nutrition Health Alliance (ENHA), che si chiama ONCA, Optimal Nutrition Care for All. È una campagna rivolta a combattere la malnutrizione e ad assicurare e promuovere il trattamento nutrizionale per tutti i pazienti. Ci siamo quindi rivolti alle istituzioni europee con un focus proprio per quanto riguarda il trattamento e la nutrizione verso il paziente oncologico per prevedere il trattamento nutrizionale all’interno di un progetto europeo che si chiama Europe’s Beating Cancer Plan che dovrebbe portare ad una serie di indicazioni e di comportamenti verso questo tipo di pazienti da parte della comunità europea.
Le istituzioni a livello europeo sono quindi interessate alla tematica; quelle italiane?
C’è la richiesta di rendere obbligatorio lo screening per tutti i pazienti, ma ancora questa istanza non è stata presa in carico. Essendo questo uno degli obiettivi anche di ONCA, noi cercheremo di finalizzare a livello italiano perché se ne è parlato molto ma dal punto di vista legislativo questa obbligatorietà ancora non c’è. Il secondo punto è assicurare lo stesso accesso alle cure nutrizionali a tutti i pazienti sul territorio nazionale. Anche qui sono state fatte delle azioni, e altre sono in corso, soprattutto per quanto riguarda l’erogazione dei supplementi nutrizionali, ma serve una legislazione uniforme su tutto il territorio nazionale che adesso non c’è. Ultimo punto molto importante, su cui si basa anche la campagna di ONCA, è quello di sostenere e promuovere la cultura nutrizionale a tutti i livelli della formazione, quindi dagli studenti dell’università, e promuovere nei curricula formativi universitari la parte della nutrizione.
Eppure il Ministero della Salute ha pubblicato le “Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali dei pazienti oncologici” che sono state approvate in Conferenza Stato-Regioni a dicembre 2017…
Sì, esiste il documento che tra l’altro era stato sollecitato dalla “Carta dei i diritti del paziente oncologico all’appropriato e tempestivo supporto nutrizionale” elaborato proprio dal gruppo AIOM, SINPE, FAVO, ma dopo non ci sono stati gli sviluppi di implementazione richiesti, come è stato denunciato quest’anno nell’ultimo Rapporto FAVO sulla condizione del malato oncologico. Il problema grosso della nutrizione è l’eterogeneità con cui vengono applicati i criteri e la differenza di erogazione da regione a regione non solo per quanto riguarda i supplementi ma anche per la nutrizione artificiale. È necessaria una presa di coscienza più forte e serve una regola a livello nazionale cui tutti devono adeguarsi: qualcosa di più del documento approvato in Conferenza Stato-Regioni, ossia l’implementazione concreta ed urgente di quanto in esso indicato.
Avete accennato ad altre figure professionali oltre a quella dell’oncologo. Esistono dei percorsi multidisciplinari dedicati al paziente oncologico?
Esistono alcune realtà virtuose a livello regionale, dove il servizio è organizzato in modo in cui il paziente che si reca a fare la visita e arriva alla diagnosi di tumore, durante il suo percorso riesce a vedere il nutrizionista, il medico della terapia antalgica, il dietista e lo psicologo. Purtroppo queste realtà non sono replicate sistematicamente a livello nazionale, nonostante rappresentino ormai un’esigenza conclamata dal punto di vista clinico ed avvallata dagli studi internazionali anche in merito ai vantaggi economici che possono produrre.
In che modo il Covid ha impattato sulla gestione del paziente con tumore?
Dal punto di vista del trattamento oncologico, avendo questi pazienti dei percorsi dedicati non sono state notate nelle nostre realtà dei posticipi delle cure a causa del Covid. Certo c’è una frammentazione e una difficoltà della presa in carico anche perché è rischioso far venire un paziente immunodepresso ad una visita nutrizionale. Una risposta a questo problema ce la può dare la telemedicina. Alcune regioni hanno già iniziato ad attivarsi in questo senso e hanno approvato delle delibere ad hoc per poter inserire le visite in telemedicina all’interno dei servizi di nutrizione, con non poche difficoltà soprattutto per quanto riguarda la gestione della privacy. Come SINPE abbiamo dato visibilità a uno strumento per valutare a distanza il paziente e secondo noi quello della telemedicina è il percorso da seguire in questo momento con la speranza però di riprendere la normalità il prima possibile.
Parliamo ora di futuro. Quali sono i progetti SINPE che avete intenzione di realizzare?
Il tavolo di lavoro AIOM, SINPE, FAVO è stato riconfermato ed è stata quindi riconfermata la volontà di lavorare insieme e proseguire i progetti avviati. Una delle nuove iniziative, per esempio, riguarda la revisione e l’aggiornamento di alcune raccomandazioni, in particolare è previsto un capitolo dedicato al supporto nutrizionale nelle prossime linee guida AIOM, che sarà declinato in paragrafi peculiari anche in quelle specifiche per patologia. Il gruppo di lavoro supporterà inoltre le iniziative relative alla richiesta d’inserimento dei supplementi orali gratuiti per i pazienti oncologici nella prossima revisione dei LEA. Come SINPE puntiamo molto sull’aiuto dell’Europa e sull’iniziativa ONCA; abbiamo costruito una squadra dedicata a questo con le società scientifiche, le associazioni di pazienti e con altri portatori di interesse e sarà nostra cura, nel corso del 2021, organizzare un evento per portare il problema della malnutrizione all’attenzione pubblica.
di MC
