Tornare a sentire gli odori. Recuperare l’olfatto perso a causa della rinosinusite cronica con poliposi nasale, grazie alla ricerca e all’innovazione targata Sanofi su un farmaco che al suo interno racchiude una vera e propria pipeline. È dupilumab, anticorpo monoclonale umano già utilizzato e rimborsato per la dermatite atopica grave negli adulti, negli adolescenti e nei bambini a partire dai 6 anni di età, per l’asma grave negli adulti e negli adolescenti dai 12 anni di età, e per la rinosinusite cronica con poliposi nasale grave negli adulti. È inoltre di prossima rimborsabilità per l’esofagite eosinofila e la prurigo nodularis negli adulti, per asma nei bambini dai 6 agli 11 anni e per la dermatite atopica anche nei bambini dai 6 mesi. Sono tutte patologie, queste, che in comune hanno una infiammazione di tipo 2, cioè una risposta immunitaria di tipo 2 iperattiva.
Le patologie infiammatorie di tipo 2 sono spesso diagnosticate per la prima volta durante l’infanzia, ma possono svilupparsi a qualsiasi età. Fattori genetici, ambientali (esercizio fisico, condizioni atmosferiche, agenti inquinanti) e psicologici (come lo stress) possono infatti contribuire all’insorgenza. Non solo, parliamo di patologie croniche che possono anche presentarsi associate l’une alle altre in situazione di comorbilità.
In passato, per la gestione di queste patologie venivano utilizzate terapie dirette all’organo bersaglio o al sintomo della malattia, e terapie generiche come gli immunosoppressori. Oggi invece, grazie alla ricerca si è compreso che alla base di tutte queste malattie vi è appunto l’infiammazione di tipo 2. Questo ha portato a una rivoluzione medica e a un cambio di paradigma nella visione del trattamento di queste patologie. Nello specifico della rinosinusite cronica con poliposi nasale, questa è una malattia infiammatoria cronica delle cavità nasali. Si tratta di una condizione che colpisce circa il 2-4% della popolazione e che si osserva più di frequente nelle persone adulte sopra i 40 anni di età, con gli uomini che sono più colpiti rispetto alle donne. Nella poliposi nasale si osserva la formazione di polipi nasali in corrispondenza della mucosa del naso o dei seni paranasali.
Tra i sintomi principali troviamo l’ostruzione delle vie respiratorie con difficoltà a respirare, dolore facciale e mal di testa continui, fino ad arrivare, nelle forme più avanzate, alla perdita dell’olfatto e del gusto. Si calcola infatti che circa 9 pazienti su 10 che vivono con poliposi nasale severa soffrano anche di una diminuzione o perdita di questi due sensi, con conseguenze importanti sulla vita di tutti i giorni e implicazioni psicologiche anche forti.
Meccanismi infiammatori
È l’infiammazione di tipo 2 a determinare gravità e persistenza dei sintomi della patologia. Agire sulle interleuchine 4 e 13 coinvolte nel processo infiammatorio si è dimostrata una strategia terapeutica efficace per tenere sotto controllo la poliposi nasale. Questo perché, come precisato da Ignazio La Mantia, professore associato di Otorinolaringoiatria dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico G. Rodolico-San Marco di Catania, “l’interleuchina 13 porta ad un aumento della presenza di muco all’interno del naso molto fastidioso per i pazienti e l’interleuchina 4, invece, determina il deficit olfattivo”. Intervenire su questi aspetti porta ad un miglioramento della qualità di vita dei pazienti molto evidente. I farmaci biologici sono oggi la rivoluzione del trattamento della poliposi nasale e un anticorpo monoclonale come dupilumab è in grado di intervenire su queste due interleuchine anche con una rapidità di azione importante. “I primi risultati ce li abbiamo per esempio sull’olfatto – ha detto La Mantia – I pazienti dichiarano immediatamente una risoluzione della patologia olfattiva e quindi, di conseguenza, un miglioramento della qualità della vita anche da un punto di vista respiratorio”.
E ancora. “Se dovessimo fare un confronto tra i biologici diciamo che probabilmente chi agisce sulle interleuchine 13 e 4, e quindi non sull’interleuchina 5, ha delle chance maggiori nella risoluzione delle problematiche infiammatorie”, ha aggiunto La Mantia. Questo perché è stato osservato il ruolo di queste due interleuchine nella neuroinfiammazione e agire direttamente su questa componente garantisce un recupero dell’olfatto più rapido, indipendentemente dal processo di riduzione della dimensione dei polipi.
L’importanza di recuperare l’olfatto
Una delle conseguenze dei polipi è la perdita dell’olfatto, ma oggi il recupero di questo senso così prezioso è visto come un goal non solo per controllare il paziente, ma anche per garantire la remissione sul lungo periodo. Di questo è fermamente convinta Veronica Seccia, otorinolaringoiatra dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. “L’olfatto è stato per tanto tempo un senso negletto nell’ambito della poliposi e adesso che abbiamo degli strumenti più efficaci per garantire questo recupero nei pazienti, la ricerca e la letteratura si stanno spingendo in questo senso approfondendo molto più adesso che non in passato quali sono i meccanismi fisiopatologici alla base della perdita dell’olfatto in poliposi”, ha detto Seccia.
“Si è di fatto visto che il paziente con anosmia è un paziente molto più eosinofilico, molto più infiammato, del paziente ostruito, e recenti ricerche hanno proprio evidenziato come alla base di questa perdita non vi sia soltanto il mero meccanismo ostruttivo, bensì anche un meccanismo neuroinfiammatorio e infiammatorio di tipo 2 sostenuto molto da quelli che sono gli attori tipici della poliposi ovvero le interleuchine 4, 13 e 5, gli eosinofili e le cellule basofile. È quindi stata una piacevole sorpresa recuperare l’olfatto in molti pazienti sottoposti a terapia biologica con dupilumab in modo molto rapido e anche forse imprevisto rispetto a quanto ci potessimo aspettare dall’inizio della terapia”.
Remission, una priorità
L’aggiornamento delle linee guida Epos Euforea punta a delineare gli obiettivi terapeutici in base agli stadi di malattia con particolare attenzione alla remissione di malattia piuttosto che al controllo della stessa. “In passato puntare alla remission era molto difficile”, ha sottolineato Eugenio De Corso, Dirigente Medico dell’UOC Otorinolaringoiatria, Fondazione Policlinico A. Gemelli. Ora “con le nuove possibilità terapeutiche, soprattutto con l’avvento dei nuovi farmaci biologici, il numero di pazienti controllati è decisamente aumentato così come il numero di pazienti che possono raggiungere uno stato di remission. Il paziente controllato è il paziente che non presenta sintomi ed in particolare non ha ostruzione nasale e ha una buona percezione olfattiva e soprattutto ha una percezione personale che la propria malattia sia controllata. Il paziente in remission è il paziente che oltre a non avere i sintomi e avere una buona funzionalità olfattiva, non ha presenza di attività di malattia nel naso e quindi osservata endoscopicamente. La condizione di controllo – ha proseguito l’esperto – per poter arrivare alla remission deve essere sostenuta nel tempo così come l’assenza di segni di attività di malattia”.
Ma per quale motivo puntare alla remissione e non fermarsi al controllo di malattia? “Perché la remission è una condizione più stabile rispetto al controllo di malattia che può essere più facilmente perso a causa di eventuali riacutizzazioni”, ha risposto De Corso. Inoltre, “il tasso di raggiungimento di remission che si può ottenere con un certo tipo di trattamento è una misura di quanto questo trattamento sia efficace. La sfida del futuro è sicuramente capire quanti pazienti possiamo portare a controllo di malattia e a remission con le diverse alternative terapeutiche e fra queste includiamo la chirurgia e includiamo i diversi biologici”, ha concluso.
Target therapy e chirurgia, quando usare cosa
Una corretta indicazione clinica permette di arrivare ad una target therapy e di migliorare notevolmente l’efficacia dei trattamenti. Come ricordato anche da Ernesto Pasquini, Dirigente Medico dell’Unità Operativa Complessa di Otorinolaringoiatria, dell’Ospedale Bellaria Dip Chirurgie Specialistiche AUSL di Bologna, questo concetto si evince bene dai risultati dello studio di real life DupiReal che ha analizzato l’utilizzo di dupilumab nella pratica clinica. “La sorpresa è stata che nell’applicazione reale del farmaco i risultati sono stati nettamente migliori in termini di rapidità, di efficacia, di tolleranza clinica e di tollerabilità”. Secondo Pasquini, il problema principale in questo tipo di patologia è la corretta selezione del paziente. Selezionare il paziente giusto “permette di avere una efficacia clinica migliore”; in altre parole, “più conosci il farmaco, più conosci il paziente, più arrivi ad una target therapy con risultati in efficacia e risposta clinica estremamente elevati”.
E a proposito di target therapy, una riflessione va fatta anche e soprattutto per quanto riguarda la chirurgia e la rivalutazione del paziente a seguito di un intervento chirurgico. Come analizzato da Carlotta Pipolo, Professoressa Associata del Dipartimento di Scienze della Salute, dell’Università degli Studi di Milano, Polo Universitario San Paolo, convenzionata con l’azienda ospedaliera Ospedale Santi Paolo e Carlo di Milano, non tutti i pazienti sono elegibili ad una seconda chirurgia. Ad esempio, in un paziente “severo e meno controllato o con presenza di mucina o eosinofili nel sangue o a livello della citologia nasale”, una seconda chirurgia sarà sconsigliata. In questo caso personalizzare la terapia è fondamentale. “In presenza di una recidiva o di malattia mai controllata possiamo sicuramente proporre una terapia medica con farmaci biologici”. La scelta del farmaco ricade sul target da raggiungere. “Ci saranno dei farmaci che sono più indicati se andiamo a vedere sintomi specifici come l’olfatto, oppure farmaci che hanno indicazioni soltanto nelle donne giovani che vogliono una ricerca di una gravidanza”, ha concluso Pipolo.
