(Reuters Health) – Dopo un intervento coronarico percutaneo (PCI), una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) prolungata offre vantaggi ad alcuni individui, ma non a tutti. È quanto emerge da una sottoanalisi del trial PRODIGY. “Nel complesso, non è stato riscontrato nessun vantaggio chiaro di 24 mesi di DAPT su sei mesi di terapia”, ha dichiarato Marco Valgimigli, dell’Ospedale universitario di Berna, Svizzera, autore principale dello studio . “È emerso anche un segnale preoccupante di sanguinamento massiccio nei pazienti che assumevano una doppia terapia antipiastrinica prolungata”. In una presentazione nell’ambito del Congresso della Società Europea di Cardiologia tenutosi il 30 agosto e in un articolo online su JAMA Cardiology, Valgimigli e colleghi hanno confrontato gli outcome in 246 pazienti con malattia arteriosa periferica (PAD) e 1724 pazienti non affetti da essa.
I primi presentavano un maggior rischio di decesso e eventi ischemici (HR, 2.80). Per questi pazienti, una DAPT prolungata riduceva il rischio dell’endpoint primario – un insieme composito di decesso, infarto del miocardio o eventi cerebrovascolari (HR, 0.54) – nonché quello di trombosi dello stent certa o probabile (HR, 0.07). In pazienti non affetti da PAD, tuttavia, una DAPT prolungata aumentava il rischio di raggiungere l’endpoint primario (HR, 1.28). Tra i soggetti con PAD, i ricercatori hanno dichiarato che il sanguinamento nelle varianti di tipo 2, 3 o 5 è stato riscontrato in sei individui che avevano ricevuto una doppia terapia antipiastrinica prolungata e in otto che ne hanno ricevuta una breve (HR, 0.77).
Le conclusioni
“La nostra attuale analisi”, ha continuato Valgimigli, “supporta l’idea che i pazienti con aterosclerosi diffusa (cioè coloro con malattia coronarica e periferica) traggano un grande beneficio senza nessun ulteriore rischio di sanguinamento quando trattati con DAPT prolungata. Crediamo che questi siano i pazienti in cui i benefici abbiano più peso dei rischi e a cui si dovrebbe offrire un trattamento prolungato”. Il ricercatore ha detto anche che i nuovi risultati, uniti a quelli delle precedenti sottoanalisi eseguite dal suo gruppo, non indicano che “una DAPT di due anni dovrebbe essere la tendenza dominante dopo l’impianto di uno stent coronarico, ma esistono categorie di pazienti in cui questa strategia di trattamento è vantaggiosa, tra cui chi è affetto anche da PAD, chi viene trattato per restenosi dello stent e chi presenta sindrome coronarica acuta”.
Fonte: JAMA Cardiol 2016
David Douglas
(Versione Italiana Quotidiano Sanità/Popular Science)
Questo articolo, nel dire che la DAPT prolungata “non è efficace per tutti” non rispecchia quanto emerge dai dati. Questi infatti mostrano che è benefica per i sottogruppo di pazienti con PAD. Ma tende al danno in tutti gli esiti (e in particolare ha un +28% di mortalità) per l’insieme di tutti gli altri pazienti, che nel RCT erano 7 volte più numerosi, come ben più numerosi sono nella realtà.
Ciò è coerente con le conclusioni di una precedente network metanalisi di RCT (Palmerini T et al. Lancet 2015; 385:2371), che mostrava esiti nell’insieme migliori e una mortalità totale inferiore del 22% con DAPT di 3-6 mesi vs DAPT prolungate oltre 1 anno (v. anche Pillola di buona pratica clinica 123/2015 – Fondazione Allineare Sanità e Salute).
Il modo con cui si comunicano i risultati della ricerca non dovrebbe incoraggiare a pratiche complessivamente sfavorevoli (anche se convenienti per i produttori di nuovi costosi antipiastrinici, con dubbi vantaggi rispetto a clopidogrel equivalente). Quanto meno, una DAPT prolungata richiederebbe un consenso informato dei pazienti, che rischiano di pagare in modo irrimediabile la riduzione di qualche infarto e trombosi dello stent.
Membro Comitato Scientifico Fondazione Allineare Sanità e Salute