“Le malattie cardiovascolari sono le malattie del nostro tempo”. È con questa frase che si è chiusa l’intervista di Stefano Urbinati, Direttore della Cardiologia dell’Ospedale di Bologna, rilasciata in occasione del 55° Congresso Nazionale ANMCO, ma è da qui che dobbiamo partire per comprendere a pieno il valore della semplificazione terapeutica in questo ambito. Si calcola, infatti, che le malattie cardiovascolari rappresentino la prima causa di morte nei paesi europei, Italia compresa, e risulta quindi necessario intervenire in maniera robusta sul raggiungimento dei target terapeutici nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare e su una corretta sensibilizzazione dello stesso sia in prevenzione primaria sia in prevenzione secondaria.
Le strategie da mettere in campo sono molteplici, ma per raggiungere i target terapeutici e i livelli di colesterolo LDL indicati dalle linee guida internazionali servono principalmente aderenza e persistenza alle terapie.
Notoriamente una scarsa aderenza si verifica con regimi terapeutici complessi: “un paziente che deve assumere più farmaci generalmente li interrompe più facilmente”, ha spiegato Pasquale Caldarola, Responsabile del settore operativo educazionale della Fondazione per il Tuo cuore di ANMCO. Ma qui ci vengono in aiuto le polipillole e le formulazioni di farmaci a combinazione fissa che rendono più semplice proprio lo schema terapeutico.
Il presupposto da cui partire dunque, è il raggiungimento dei target, soprattutto nei soggetti con ipercolesterolemia ad alto rischio cardiovascolare. L’obiettivo, come detto da Stefano Urbinati, non è di facile raggiungimento perché si parla di arrivare ad un colesterolo LDL sotto 70 o addirittura sotto 40 “, in coloro che hanno avuto più di un evento negli ultimi 2 anni”, arrivare cioè alla condizione per cui “le placche aterosclerotiche si stabilizzano, si complicano di meno, e ciò si traduce in meno eventi, meno infarti, meno ischemie cerebrali, etc”. Per fare questo ci sono diversi farmaci, ma “utilizzare una polipillola è sicuramente vantaggioso perché il paziente, naturalmente, aderisce meglio e ci sono meno probabilità che si scordi o che smetta di prendere questa terapia così importante”, ha proseguito Urbinati.
“I farmaci cardine del trattamento dell’ipercolesterolemia sono le statine che però molto spesso danno risultati insoddisfacenti per scarsa aderenza del paziente a questo trattamento”, ha aggiunto Roberto Caporale, Presidente ANMCO Calabria. “L’utilizzo di terapie di associazione, le cosiddette polipillole, sono una risposta molto importante perché consente di tenere un dosaggio più contenuto della statina in associazione ad altri farmaci per contenere il livello di colesterolo a quelli che sono i parametri di riferimento”.
Non solo. La polipillola rappresenta un vantaggio anche in termini di costi “perché oggi queste terapie in associazione costano di meno rispetto al prendere le stesse terapie separatamente tra di loro”, ha aggiunto Urbinati. Certo è però che serve ancora agire sulla formazione e sulla sensibilizzazione. C’è forse ancora un problema culturale, “tra i cardiologi, tra la medicina generale e i vari specialisti e i pazienti” che devono essere portati dal proprio medico a pensare al monitoraggio del colesterolo. “Come accade per la pressione, il paziente deve essere abituano a controllare il proprio colesterolo e deve sapere riconoscere il valore giusto”, ha concluso Urbinati.
Dello stesso avviso anche Carmine Riccio, Responsabile UOSD Follow-up del paziente post acuto, Azienda Ospedaliera Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta. “Innanzitutto – ha precisato Riccio – penso che sia opportuno far passare il messaggio anche con i nostri amministratori che la polipillola è una garanzia di maggiore aderenza del paziente e l’aderenza ha anche una ricaduta in termini di costi economici importanti. La somministrazione della polipillola è, in genere, un risparmio per il sistema e per il paziente. Deve essere disponibile già nelle strutture ospedaliere perché al momento della dimissione è molto più semplice fare una prescrizione di un qualcosa che il paziente continuerà tranquillamente a proprio domicilio piuttosto che, quando si vede il paziente successivamente, semplificare ulteriormente”, ha spiegato Riccio. “Quindi avere già nel prontuario farmaceutico di tutte le Aziende Ospedaliere le formulazioni possibili di farmaci a dosi fisse precostituite è sicuramente una garanzia”.
Come per Stefano Urbinati, anche per Carmine Riccio c’è da fare un percorso formativo da parte della classe medica. Il concetto per cui avere a disposizione delle terapie a combinazione fissa impedisce un’azione sartoriale da parte del cardiologo nella realizzazione dello schema terapeutico, secondo Riccio è oggi superato. D’altro canto, il paziente va educato e gli va spiegato che questi farmaci sono costruiti, da un punto di vista farmacocinetico e farmacodinamico, in modo tale da impedire “un effetto troppo brusco nella riduzione del problema che si sta curando che può essere il valore pressorio oppure il valore lipidico”, aspetto questo che potrebbe impensierire il paziente.
Il principio di utilizzo della combination therapy rispetto alle singole terapie separate o all’ottimizzazione di un solo farmaco rispetto agli altri è ben descritto da Pietro Scicchitano, Dirigente medico Ospedale Perinei di Altamura. Secondo l’esperto, la terapia di combinazione permette “un unico grande vantaggio: utilizzare più farmaci che agiscano anche su più vie molecolari che ti garantiscono di abbassare il dosaggio, di ridurre gli effetti collaterali del farmaco e di garantire l’ottimizzazione della terapia su più livelli. Il corpo umano – ha spiegato Scicchitano – non è una struttura che si basa su un unico determinante ma, da un punto di vista fisiopatologico sono diverse le componenti che vengono attivate nel determinismo sia di eventi fisiologici naturali sia di eventi patologici. La combination therapy consente di bloccare più strutture e raggiungere l’obiettivo con meno problemi”, con un conseguente incremento dell’aderenza terapeutica.
In conclusione, quindi, secondo Scicchitano, la “combination therapy diventa fondamentale sia per l’ottimizzazione della terapia, perché se ottimizzo la terapia raggiungo degli outcome favorevoli non intesi come miglioramento della qualità di vita, ma anche degli hard outcome cioè quelli che influiscono sulla possibilità di sopravvivenza del soggetto”.
